Pojawiła się hipoteza, że SARS CoV-2 może indukować i przyśpieszać wystąpienie schorzeń, do których jesteśmy genetycznie predysponowani. W naszym szpitalu obserwujemy wzrost pacjentów z nowo rozpoznanymi białaczkami oraz cukrzycami – mówi w rozmowie z PAP dr n. med. Monika Wanke-Rytt, zastępca kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Pediatrii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
PAP: Czy tryb, w jakim pracuje pani szpital, bardzo się różni od tego, w jakim działaliście przed pandemią?
Dr Monika Wanke-Rytt: Nasz szpital jest placówką kliniczną, mamy bardzo wyspecjalizowane kliniki – m.in. endokrynologiczną, nefrologiczną, gastrologiczną, diabetologiczną i większość z nich stanowią ośrodki zajmujące się pacjentami przewlekle chorymi bądź dopiero z rozpoznanymi, rzadkimi schorzeniami. Często pacjenci ci nie mają gdzie się leczyć oprócz naszej placówki, nie tylko na Mazowszu, ale także w okolicach. Tak więc, jeśli mamy ograniczone możliwości w przyjmowaniu tych, wymagających wyjątkowej opieki pacjentów, a mamy, bo musieliśmy przekształcić część oddziałów w covidowe, to oni nie uzyskują pomocy, po prostu. Czas oczekiwania na niektóre hospitalizacje planowe znacząco się wydłużył. Rok poprzedni był szczególnie trudny, przez kilka tygodni diagnostyka planowa była całkowicie zawieszona, tak naprawdę dopiero niedawno wykopaliśmy się spod tych zaległości. Niemniej jednak wciąż mamy napływ nowych pacjentów. Więc tworzenie oddziałów covidowych, których miało nie być, ale jednak muszą powstawać, odbywa się kosztem miejsc w ogólnej pediatrii i kosztem miejsc specjalistycznych.
PAP: Jakie oddziały musieliście przekształcić w covidowe?
M.W-R.: Po pierwsze ten, który był do tego z góry przeznaczony, czyli zakaźny, do tego cały oddział pediatrii, gdzie głównie są przyjmowane dzieci w trybie ostrym, teraz ci pacjenci muszą być przyjmowani do innych oddziałów. Mówiąc o trybach ostrych mam na myśli tych pacjentów, którzy mają zakażenie RSV (zajęte drogi oddechowe) czy norovirusami (biegunki i wymioty). Mamy jeszcze oddział intensywnej terapii, który właśnie został w połowie zamieniony na oddział covidowy, co powoduje, że mamy mniej miejsc intensywnej terapii dla innych pacjentów leżących w naszym szpitalu. A to sprawia realne zagrożenie dla ciągłości pracy tego oddziału, choć zespół anestezjologiczny dwoi się i troi, aby obstawić wszystkie miejsca, zarówno covidowe, jak i niecovidowe, ale w takich czasach, jakie mamy, przy braku lekarzy i pielęgniarek anestezjologicznych, jest to skrajnie trudne.
PAP: Czy teraz na OIOM-ie covidowym leżą jacyś pacjenci?
M.W-R.: Tak. Teraz mamy jednego, choć to się zmienia – w ostatnim czasie mamy od jednego do trzech przypadków z rozpoznanym ciężkim przebiegiem COVID-19. Jak wychodzi jeden, to przychodzi kolejny.
PAP: W jakim wieku są te dzieci?
M.W-R.: Na intensywną terapię trafiają zazwyczaj pacjenci powyżej 12. roku życia. Z niemowląt w ostatnim czasie mieliśmy tylko jeden przypadek – koinfekcja SARS-CoV-2 i RSV. Na samym początku pandemii hospitalizowany był kilkutygodniowy pacjent, który rozwinął w przebiegu COVID zaburzenia neurologiczne, które stały się przyczyną zgonu. Najprawdopodobniej pacjent miał choroby współistniejące.
PAP: Jaka jest śmiertelność wśród dzieci w przypadku ciężkiego przebiegu COVID-19?
M.W-R.: Oprócz pacjenta, o którym wspomniałam, nie umarł nam żaden pacjent, i niech tak zostanie.
PAP: Dzieci przechodzą zakażenie inaczej, niż dorośli?
M.W-R.: Przy każdej kolejnej fali trochę inaczej. W tej, czwartej, mamy podział na małe dzieci, które przechodzą tę chorobę tak samo, jak zawsze, czyli z gorączką do 38 stopni C., infekcją dróg oddechowych. Bardzo wielu pacjentów ma kłopoty z układem pokarmowym – czyli biegunka i wymioty. Natomiast u pacjentów starszych, powyżej 12 roku życia, ten przebieg jest cięższy. Ewidentne są objawy zajęcia tkanki płucnej, duszność, obniżona saturacja, te dzieci wymagają tlenoterapii. Zakażeń o takim przebiegu jest o wiele więcej, niż przy poprzednich falach, co może mieć związek z tym, że wcześniej były lockdowny, dzieci miały ograniczone kontakty ze sobą, ale to może także mieć związek z nowym, bardziej zjadliwym wariantem delta.
PAP: Powiedziała pani, że młodzi pacjenci wymagają zwiększonej tlenoterapii, w jaki sposób jest ona prowadzona
M.W-R.: Korzystamy ze specjalistycznego Airvo czyli urządzenia do wysokoprzepływowej tlenoterapii. Podajemy tlen ogrzany i nawilżony poprzez wąsy, które wiele osób może kojarzyć z telewizji.
PAP: Stosujecie państwo respiratory wobec najmłodszych pacjentów?
M.W-R.: Robimy wszystko, żeby nie było takiej potrzeby. Ale czasem się zdarza tak, że pacjent wymaga intensywnej terapii i co za tym idzie intubacji, ponieważ standardowe nasze metody nie wystarczyły. Najczęściej są to pacjenci, którzy mają choroby współistniejące takie jak np. otyłość. Jednak patrząc na światowe wyniki badań dotyczące śmiertelności pacjentów na respiratorze, które na szczęście dotyczą głównie pacjentów dorosłych, uważam, że trzeba zrobić wszystko, żeby ten respirator nie był potrzebny. Niemniej jednak w bardzo ciężkich przebiegach zakażeń jest on nie do uniknięcia.
PAP: Słyszy się, że w wielu przypadkach respirator jest podstawowym środkiem, po który się sięga w przypadku pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. Wprowadza się pacjenta w śpiączkę farmakologiczną, więc będzie łatwiejszy do obsługi.
M.W-R.: Jeżeli tak jest, to jest to bardzo pesymistyczne. Nie mam wglądu w sytuację szpitali dla dorosłych, nie wiem, jakie mają wdrożone standardy postępowania, ale jeśli tak się dzieje – jestem temu przeciwna.
PAP: Jest jeszcze jedna kwestia – obsługa respiratora to nie jest coś, czego można się nauczyć w tydzień.
M.W-R.: Nie można, to wymaga specjalistycznej wiedzy i praktyki.
PAP: Ale zdarza się, że ten respirator obsługuje np. dermatolog czy chirurg, ludzie, którzy akurat znaleźli się na dyżurze.
M.W-R.: Myślę, że niestety może tak się zdarzyć chociaż liczyłam na to, że przy kolejnej fali zakażeń szpitale będą lepiej przygotowane. Mogę sobie też wyobrazić, że są szpitale, które nie są w ogóle przystosowane do tego, żeby takich chorych na COVID obsługiwać. Nie tylko nie mają odpowiedniej kadry, przeszkolonej w tym zakresie, ale także nie mają specjalistycznego sprzętu. I wyobrażam sobie, że jeśli taki szpital dostanie ciężkiego, covidowego pacjenta, który dusi się, to albo zaproponuje mu tlen poprzez maskę, co będzie mało skuteczne, albo intubację. I to nie jest wina szpitala, lekarzy, ale tego organu, który odpowiada za wyposażenie placówki i za przeszkolenie personelu. Ci ludzie, jakby bardzo chcieli uratować takiego czy innego pacjenta, być może nie będą wiedzieli, jak to zrobić. Poza tym mogą nie mieć specjalistycznego sprzętu, który nie jest tani.
PAP: Wiele słychać o chorobach współistniejących, które sprawiają, że pacjenci są bezbronni wobec tego wirusa. Co jest największym zagrożeniem?
M.W-R.: U dzieci otyłość. Jesteśmy w Europie w niechlubnej czołówce, jeśli chodzi o nadwagę dotykającą najmłodszych. Zdarzają się nam pacjenci, dzieci w wieku 12-14 lat, których waga waha się pomiędzy dziewięćdziesięcioma a stu kilogramami. Pacjenci z otyłością nie są zazwyczaj zdrowi. Mają mniej wydolne serce, mniej wydolne mięśnie. Jeśli mamy szczupłego pacjenta, który może sobie pomóc mięśniami dodatkowymi przy oddychaniu, międzyżebrowymi, przeponą, to w przypadku tych, z dużą otyłością, mamy inną sytuację. Do tego dochodzą zaburzenia hormonalne. Jednak chyba najistotniejsze jest to, że pacjent otyły ma po prostu problem z oddychaniem. Jego klatka piersiowa jest pod ogromnym uciskiem tkanki tłuszczowej.
PAP: Tych młodych pacjentów przybywa?
M.W-R.: Od tygodnia obserwujemy, że jest ich mniej, Może dlatego, że spora część szkół jest na kwarantannie. Poczekajmy, co się zdarzy dalej. Tym, co mnie niepokoi, to jest teraz zwiększająca się liczba pacjentów z PIMS. Jeśli spojrzeć na publikacje zagraniczne oraz nasze dotychczasowe doświadczenie, to wychodząc z fali pandemii, wpadamy w falę PIMS. Jest to pocovidowe powikłanie charakterystyczne dla pacjentów pediatrycznych, którzy często przeszli zakażenie wirusem SARS nie wiedząc nawet o tym lub z niewielkimi objawami. 3 do 6 tygodni od zakażenia pojawia się wysoka gorączka, objawy z przewodu pokarmowego, wysypka, zapalenie spojówek. Stan dziecka jest na tyle poważny, że zawsze wymaga hospitalizacji i decyzji dotyczącej dalszego leczenia. W przypadku PIMS mamy na szczęście skuteczne leczenie, które wdrożone wcześnie daje stuprocentowe wyleczenie. Gdybym mogła coś zarekomendować, to to, żeby zaszczepić dzieci przeciwko COVID-19 tak szybko, jak to tylko będzie możliwe. Szczepionka jest skuteczna i rekomendowana przez polskie i zagraniczne towarzystwa naukowe.
PAP: Oprócz COVID-a, który tak wszystkich zajmuje, co jest największym problemem w pediatrii?
M.W-R.: W naszym szpitalu obserwujemy wzrost pacjentów z nowo rozpoznanymi białaczkami oraz cukrzycami. W przypadku cukrzycy są to pacjenci, którzy trafiają do szpitala w stanie ciężkiej kwasicy ketonowej, na granicy życia i śmierci. Wymagają leczenia w warunkach intensywnej terapii a po stabilizacji stanu trafiają do Oddziału Diabetologii. Niestety widzimy, że znacząca część tych pacjentów za późno kierowana jest do szpitala. Zarówno rodzice jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie wychwytują wystarczająco wcześnie tych pierwszych najważniejszych objawów mogących świadczyć o początkach cukrzycy typu 1. Niepokojące sygnały to np. wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, również w nocy.
PAP: Skąd taki wysyp cukrzyc u młodych pacjentów?
M.W-R.: W przypadku chorób autoimmunologicznych i genetycznych nie do końca jeszcze wiemy wszystko. Ostatnio pojawiła się hipoteza, że SARS CoV-2 w jakiś sposób może indukować i przyśpieszać wystąpienie schorzeń, do których jesteśmy genetycznie predysponowani. Nie będę się w sposób autorytarny wypowiadała na ten temat, ale cukrzyc i białaczek obserwujemy więcej, niż wcześniej. Może także tak być, że nasi pacjenci, którzy trafiają do nas w ciężkim stanie, zostali zaniedbani w rejonie. Zbyt późno tam się zgłosili, ktoś nie zauważył pierwszych objawów czego efektem jest to, że dzieci trafiają w cięższym stanie, niż dotychczas.
Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)
Autorka: Mira Suchodolska
mir/
